La población mundial está inmersa en un proceso de transición demográfica cuyo producto es el envejecimiento de la misma, dado que aumenta la proporción de personas mayores de 60 años de edad y disminuye la proporción de personas menores de 15 años. La mayoría de las personas de edad son mujeres, ya que la esperanza de vida de las mujeres supera la de los hombres.

Para el año 2050 se considera que más del 30% de las mujeres tendrá 60 años o más y, en consecuencia, aumentará el número de mujeres en la transición menopáusica. La Organización Mundial de la Salud estima que, en 2030, más de mil doscientos millones de mujeres superarán los 50 años. Es decir, vivirán varias décadas de su vida luego de la menopausia.

El riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer no suele ser evaluado en forma correcta, especialmente en el período perimenopáusico, cuando su susceptibilidad a esta se incrementa. Existen claras diferencias entre sexos en cuanto a la epidemiología, síntomas, diagnóstico, pronóstico y manejo del riesgo cardiovascular.

Se estima que el 55% de las mujeres fallecerá por ECV en Europa, en comparación con el 43% de los hombres. Asimismo, la enfermedad coronaria (EC), el accidente cardiovascular (ACV) y otros eventos cardíacos originan el 23%, 18% y 15% de las muertes en mujeres, mientras que los valores respectivos en hombres son del 21%, 11% y 11%. Aunque el cáncer de mama es una causa importante de morbilidad y presenta un alto grado de sensibilidad en la población, este tumor sólo origina el 3% de los fallecimientos.

La misión de la Sociedad Europea de Cardiología es mejorar la calidad de vida de la población europea reduciendo el impacto de la enfermedad cardiovascular. Esta Sociedad ha reconocido las deficiencias en nuestra comprensión científica de la enfermedad cardiovascular en las mujeres y ha iniciado un Programa de prevención cuyo objetivo principal es aumentar la conciencia de la enfermedad cardiovascular en las mujeres, a partir de la educación de la población en general, así como en la comunidad médica y científica. Como parte de este programa, se desarrolló en el algoritmo de tratamiento interdisciplinario para las mujeres menopáusicas con síntomas climatéricos, con especial énfasis en la detección de factores de riesgo cardiovascular. Esto también responde a la necesidad identificada recientemente por ginecólogos de un consenso sobre el riesgo cardiovascular en la menopausia, con un verdadero diálogo entre todas las partes involucradas. Además, una Declaración reciente del Comité Ejecutivo de la Sociedad Internacional de Menopausia destacó la importancia de la investigación para mejorar la clínica práctica. En particular, la Sociedad Internacional de Menopausia apoya la ampliación de la investigación sobre los efectos de las hormonas sobre el sistema cardiovascular.

El incremento de la incidencia de morbilidad cardiovascular en mujeres, en particular el IAM y la angina pectoris, coinciden con la menopausia.

La identificación de factores de riesgo cardiovasculares en las mujeres perimenopáusicas es crucial, todas las mujeres en esta etapa, que buscan atención médica para los síntomas menopáusicos deberían hacerse estudios sobre obesidad, dislipemia, hiperglucemia o intoleracia a la glucosa. Es de rigor llevar un historial personal, cubriendo factores como la diabetes y la hipertensión, consumo de alcohol, tabaquismo, y el historial familiar de accidentes cardiovasculares. Otro factor a tener en cuenta es el denominado “Sindrome Metabólico (SM) de la mujer o de la menopausia” el cual se establece cuando existen tres o más de los siguientes factores: obesidad de predomino abdominal, hipertensión arterial, hiperglucemia de ayuno, elevación de los triglicéridos en sangre y decremento de las lipoproteínas de alta densidad.

El estudio EUROASPIRE reveló que la obesidad y la obesidad central (definida por la medida de la cintura > 88 cm en la mujer y > 102 cm en el hombre) es más prevalente en las mujeres (70%) que en los hombres (46%) con enfermedad coronaria.

Es común que en el periodo posmenopáusico, caracterizado esencialmente por el descenso en los estrógenos endógenos, aparezca un trastorno en las lipoproteínas circulantes, el cual consiste en incremento de los triglicéridos y del colesterol de baja densidad así como decremento en el colesterol de alta densidad. Asimismo, se ha encontrado una elevación de los niveles de lipoproteína “a” [Lp (a)] que individualmente propicia las enfermedades cardiovasculares. Las alteraciones vasculares que condicionan la patología cardíaca generalmente se inician con procesos inflamatorios del endotelio que producen la ruptura de las placas ateromatosas y en consecuencia el desarrollo de trombosis.

Se han estudiado otros biomarcadores como la proteína C-reactiva (PCR), la interleucina 6 (IL-6 ), y la Lp (a). La IL- 6 es trombogénica, aumenta la viscosidad sanguínea, el número y actividad de las plaquetas; por lo cual propicia la lesión del endotelio vascular. La Lp (a) cuya síntesis está regulada genéticamente (de manera independiente a la dieta y el ejercicio), también posee efectos aterogénicos y protrombóticos porque compite con el acoplamiento del plasminógeno a los sitios de unión de la fibrina. La elevación de la concentración de homocisteína se ha asociado con los procesos trombóticos. Últimamente se están evaluando nuevos biomarcadores de coagulación como son el activador tisular del plasminógeno (t-PA) y el inhibidor de la actividad del plaminógeno (PAI-I); sin embargo, el biomarcador más ampliamente utilizado en la clínica sigue siendo la PCR y debe ser parte del estudio de rutina en personas de riesgo.

El riesgo cardiovascular asociado a la hipertensión, trigliceridemia y diabetes, aumenta después de la menopausia y con el envejecimiento.

Es importante mencionar que los cambios que pueden presentarse en la función tiroidea pudieran considerarse como parte del síndrome metabólico. En mujeres de esta edad aumenta la frecuencia de hipotiroidismo subclínico que empeora la alteración metabólica, aunque no se ha aclarado si los cambios hormonales de la menopausia son los que determinan la falla tiroidea o hacen aparente un hipotiroidismo que había cursado en forma silenciosa.

Significado de la hipertensión en la perimenopausia

En la población adulta, la hipertensión es la enfermedad más prevalente y crónica.
A los 60 años, el 80% de las mujeres son hipertensas. La presión arterial, si se la mide correctamente, es uno de los determinantes más poderosos del status cardiovascular (CV) y del riesgo. La mayor parte de las veces subdiagnosticada.

Las guias de la European Society of Hypertension–European Society of Cardiology, reconocen el riesgo de daño de órganos blanco por debajo de 140/90mm Hg y el verdadero umbral para riesgo CV, debe ser flexible y dependiente del riesgo de cada individuo.

Las guías actuales han definido cinco niveles de presión arterial. Dentro de la normal: (120–129/80–84 mmHg ) y la normal alta (130–139/85–89 mmHg) la incidencia acumulada de eventos cardiovasculares es mayor que en la observada en individuos con presión óptima (120/80 mmHg).

Hipertensión en perimenopausia como riesgo cardiovascular

Además del SM y la diabetes, varios mecanismos han sido propuestos, jugando un rol a nivel molecular. El stress oxidativo, niveles de endotelina, actividad de sistema nervioso simpático y niveles de renina plasmático elevados.

El sistema renina angiotensina aldosterona (RAAS) juega un rol central en la regulación del balance de sodio, volumen de fluidos y presión arterial. La inhibición crónica del RAAS empleando inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o bloqueantes de receptores de angiotensina, pueden prevenir la mayoría de los efectos deletéreos debidos a la edad implicados en la enfermedad cardiovascular. El bloqueo del receptor de aldosterona, previene la retención de sodio y agua con control de la TA, previniendo la injuria y la fibrosis y arritmias y fibrosis cardiaca. La espironolactona, ha demostrado reducir el riesgo de morbilidad y muerte de los pacientes con falla cardiaca. También se ha demostrado que la drospirenona, progestina sintética con actividad antimineralocorticoide y efecto antialdosterona, empleada junto con los estrógenos como Terapia de Reemplazo Hormonal, tiene actividad antihipertensiva, aunque su indicación como tal no es recomendada. Dicha actividad también se ha comprobado en mujeres diabéticas. Sin embargo no tiene efecto alguno en la TA, en la mujer normotensa.

Rol del ginecólogo y del cardiólogo en el manejo de la paciente perimenopáusica

Es esencial la identificación y el manejo de los factores de riesgo en la prevención primaria de la enfermedad vascular. Los ginecólogos, deben consultar con el cardiólogo para controlar la presión, dislipidemia y otros parámetros metabólicos que contribuyen al riesgo CV. Y especialmente estar atentos al diagnóstico de angina.

Las mujeres son menos estudiadas, reciben menos atención en la prevención secundaria y son menos revascularizadas.
La TRH debe ser discutida teniendo en cuenta la presencia de síntomas climatéricos y la relevancia de los factores de riesgo CV. Los pacientes deben ser aconsejados a la luz de la nueva evidencia. Estos, deben realizarse dentro de los controles anuales, donde se deberá analizar los riesgos y beneficios, dentro del contexto de la consulta médica, junto a la mamografía y demás estudios ginecológicos.