A hombros de gigantes
Jul, 2010 • Número 48, Principal, Rp Internet“Si he visto más lejos es porque estoy sentado sobre los hombros de gigantes”
Sir Isaac Newton
Ilustración: Escuela de Atenas, de Rafael de Sanzio. (Estancias de Rafael, Museos Vaticanos).
La famosa cita, escrita por Sir Isaac Newton en una carta que envió a Robert Hooke el 5 de febrero de 1675, refleja un antiguo concepto con raigambres tanto filosóficas como científicas. La metáfora sugiere que enanos encaramados a hombros de un gigante pueden ver más y más lejos que los propios gigantes. La idea de los enanos y los gigantes gusta mucho en el mundo anglosajón; así, las monedas de dos libras esterlinas tienen la frase grabada en su canto y esta cita ha sido utilizada por modernos grupos musicales, como los estadounidenses R.E.M. o el grupo británico Oasis, que la utilizó para bautizar su tercer disco. También el famoso buscador Google, en su versión académica, la utiliza como epígrafe.
Sin dudas el conocimiento y el pensamiento científico necesitan de esos pensadores gigantes para que otros puedan ver más lejos o simplemente mejor.
Los sistemas sanitarios forman parte de los llamados “sistemas adaptativos complejos” y constituyen uno de los ejemplos de sociedades humanas más intrincados. La expresión «sistema adapativo complejo» (o «ciencia de la complejidad») fue acuñada en el Santa Fe Institute por John H. Holland y Murray Gell-Mann entre otros. A menudo es usada para describir el campo académico libremente organizado que se ha desarrollado alrededor de estos sistemas. La ciencia de la complejidad no es una teoría única, ya que abarca más de un marco teórico, es sumamente interdisciplinaria y busca las respuestas a algunas preguntas fundamentales sobre los sistemas vivos, adaptables y cambiables.
Cuantos más obesos pertenezcan a tu entorno más posibilidades tienes de padecer obesidad.
Recientemente en su charla en TED (Technology, Entertainment, Design) el profesor Nicholas A. Christakis, expone maravillosamente sobre la influencia oculta de las redes sociales y como estas influyen en el desarrollo de fenómenos sociales, en especial con la caracterización de fenomenologías complejas, como la obesidad.
El paradigma actual para interpretar la insuficiencia cardiaca
Los modelos conceptuales empleados para explicar la insuficiencia cardiaca han cambiado con el tiempo. En su presentación en el Simposio Cardiovascular de Nueva York realizado en diciembre de 1994, el cardiólogo Milton Packer identificó tres puntos de vista sucesivos de este padecimiento, que se reflejan en los diferentes enfoques terapéuticos empleados en las últimas décadas. Primero, cuando la insuficiencia cardíaca se consideraba sobre todo como una enfermedad cardiorrenal aguda (hidropesía o hidropesía cardíaca), el tratamiento se dirigía hacia los síntomas de sobrecarga de líquidos, y los diuréticos eran la base del tratamiento. Una vez que se aliviaba el edema, se consideraba que el episodio de insuficiencia cardíaca había terminado.
Desde la década de 1960 a la de 1980, cuando las investigaciones permitieron una mejor comprensión de los aspectos hemodinámicos de este trastorno, el modelo cardiorrenal cambió por el modelo circulatorio. La insuficiencia cardiaca se comprendió como una falla de bomba, se dio más importancia a la incapacidad a largo plazo ocasionada por la insuficiencia cardíaca y al valor terapéutico de los inotrópicos positivos y los vasodilatadores periféricos.
A pesar de esto, la historia natural de la insuficiencia cardíaca no cambió. Las intervenciones clínicas dirigidas a reforzar la contractilidad y disminuir la vasoconstricción no han afectado la evolución de la enfermedad como lo predice la hipótesis. La discordancia entre la mejoría hemodinámica y el pronóstico adverso mostró la necesidad de un nuevo paradigma.
“El problema es otra vez la situación cada vez peor… del corazón”
Costumbres Argentinas, de Andrés Calamaro
Un corazón en problemas
Así ha surgido el modelo neurohumoral, que intenta explicar la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca desde sus orígenes bioquímicos. Cuando el daño inicial al corazón activa al sistema nervioso simpático y al sistema renina-angiotensina-aldosterona, estos mecanismos endógenos no sólo empeoran la hemodinámica, sino que ejercen un efecto tóxico directo sobre las células miocárdicas. Esto, a su vez, origina mayor actividad neurohumoral y las alteraciones neurohumorales y hemodinámicas se refuerzan entre sí formando un círculo vicioso. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), han proporcionado beneficios sin precedentes y ayudado a revolucionar el pensamiento sobre el origen de la insuficiencia cardíaca. También han contribuido a esta tendencia las nuevas investigaciones sobre el tratamiento con ß-bloqueantes.
Ilustración: Escuela de Atenas, de Rafael de Sanzio
Este modelo predice que los medicamentos que interfieren con elsistema renina-angiotensina-aldosterona deben prolongar la vida aún más que si sólo se corrigen los efectos hemodinámicos. Los datos de mortalidad del CONSENSUS (Estudio Cooperativo Norescandinavo de Supervivencia con Enalapril), del SOLVD (Estudio sobre disfunción del ventrículo izquierdo y el segundo VHeFT II (Estudio sobre vasodilatadores en insuficiencia cardíaca) confirman este aspecto. El V-HeFT II proporcionó una comparación directa especialmente valiosa entre los paradigmas hemodinámico y neurohumoral, porque el tratamiento combinado con hidralacina y nitratos produjo mayor beneficio hemodinámico pero mayor mortalidad, que el tratamiento con enalapril. Las investigaciones que demuestran un beneficio a largo plazo con el bloqueo cardiaco ß como el COPERNICUS cuya finalidad fue establecer cuantitativamente si el tratamiento con Carvedilol podía reducir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, de grado severo ejemplifican una nueva forma de pensar este modelo, ya que este tratamiento es incompatible con la idea de que la estimulación hemodinámica del sistema nervioso simpático es crucial para apoyar al corazón insuficiente.
La época actual está determinada por la investigación de mecanismos moleculares con ejes en muy diferentes localizaciones, sean de carácter genético, transcripcional, expresión de receptores, citoquinas y otros mediadores de interacción celular, que van perfilando un modelo molecular de la IC que no sólo contribuirá a un nuevo concepto de la enfermedad, sino que conllevará avances en el tratamiento y, posiblemente, en la prevención.
La nueva generación de gigantes no sólo estará formada por cardiólogos, tal vez los aportes fundamentales provengan de disciplinas tales como biología molecular, proteómica, genética, electrofisiología celular, bioquímica, bioingeniería, epidemiología, estadística e informática. Así, sentados sobre formidables hombros veremos más lejos y, paradójicamente, más cerca. Allí donde radica la verdad.
